1. Formulaire de demande de révocation Certificat Certigna 1 Informations sur le certificat Autorité : Prénom Nom : N° de série : 2 Informations sur le porteur Prénom Nom : Courriel : Téléphone : 3 Informations sur la demande Motif : Coordonnées du demandeur Prénom Nom : Courriel : Téléphone : Information sur l’entité Dénomination sociale : N° d’identification : Adresse : Code Postal : Ville : Pays : Téléphone : 4 Signature du demandeur J’atteste sur l’honneur l’exactitude des informations ci - dessus; Date et signature du demandeur Je confirme demander la révocation du certificat désigné; 5 Pièces à fournir Joindre à ce formulaire une copie de la pièce d’identité du demandeur en cours de validité . Ces documents devront être envoy é s par cour r ier à l’adresse suivante : Dhimyotis Service ré vocation 20 allée de la râperie F - 59650 Villeneuve d’Ascq Ou par mail à l’adresse contact@certigna.fr 5 Cadre ré serv é à l’Autorité d’Enregistrement Opérateur : Remarques : Pièces reçues : En mains propres de : Date et signature : Par cou r rier Autre à préciser : Certigna est une marque de Dhimyotis Dhimyotis - 20 allée de la Râperie - F - 59650 Villeneuve d'Ascq SA au capital de 266 491 euros - RCS : 48146308100036 - TVA : FR85 481463081 A RENVOYER Date : / /